原标题：Heart横断研讨：脂蛋白（a）的血浆水平可猜测冠心病的病程开展
冠状动脉疾病（CAD）一直是全球发病率和逝世率的根本原因。经皮冠状动脉介入医治（PCI）和他汀类药物的运用显着减少了CAD患者的不良心血管事情（CVE）。可是，PCI后承受他汀类药物医治的患者依然存在复发性CVE的高危险，其被称为剩余心血管危险（RCVE）。为了改进PCI后承受他汀类药物医治的患者的长时间预后，首要需求进一步增强危险分层和辨认高危患者。
脂蛋白（a）[Lp(a)] 是一品种低密度脂蛋白的血脂颗粒，首要由富含胆固醇酯的内核和载脂蛋白(a)[Apo(a)]组成，具有基因多态性和血液浓度长时间安稳的特色，在人群中呈偏态散布。现在没有彻底了解该颗粒的生理和血管作用。近年来的研讨指出，血浆Lp(a)浓度升高或许是心血管疾病发作的潜在危险要素。一起又研讨报导称，Lp(a)与纤溶酶原亚型具有结构同源性，或许会引起增强的血栓构成和致动脉粥样硬化特性。此外，体外和动物研讨标明Lp（a）能够进入人的动脉内膜，促进炎症、血栓和泡沫细胞构成，这是动脉粥样硬化发作的首要机制。
近年来，Lp（a）被认为是最有或许导致心血管疾病的危险要素。虽然许多研讨都现已证明Lp（a）在CAD及CVE防备中的重要性，但是Lp（a）关于RCVE的猜测价值百科还存在争议。阜外医院李建军团队与北京宣武、安贞医院及武汉第五医院协作，在《Journal of American Heart Association》以及《Heart》杂志上宣布的文章标明：Lp（a）的血浆浓度的确是猜测CAD患者中发作RCVE危险的有用目标，并供给了有关Lp（a）未来临床运用的或许性[1,2]。
图1: DOI：10.1136/heartjnl-2020-316586
图2: DOI：10.1161 / JAHA.119.014581
研讨办法
研讨人员计算了从2011年3月至2016年12月，阜外医院、宣武医院、安贞医院和武汉市第五医院四个医疗中心接连招募的11906名因冠心病样胸痛、跑步机运动实验阳性、冠状动脉CT血管造影显现显着狭隘而方案进行冠状动脉造影的我国患者。依据病史、既往病历、临床表现、辅佐查看和冠状动脉造影多个方面数据显现，共有7846名CAD患者在入院前2个月至1年之间运用经皮冠状动脉介入医治（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG），并阅历了初次心血管事情（CVE）。研讨人员依据前期研讨中描绘的规范排除了257名患者，一切当选患者均承受了CAD二级防备医治。随后，有27名患者在研讨期间失去了随访。因而，终究归入了7562例首发CVE的CAD患者作为研讨目标。经过三分位分类办法，依据Lp（a）血浆浓度将患者进一步分为三类（图3）。
图3: 研讨目标分类流程图
研讨成果
成果显现，在冠心病患者中，RCVE发作患者脂蛋白(a)水平较未再发者显着较高（20.58 mg/dl vs 14.95 mg/dl， P<0.001）。对应的脂蛋白(a)榜首分位数水平（<8.88 mg/dl）、第二分位数水平（8.88~26.44 mg/dl）和第三分位数水平（≥26.45 mg/dl）患者，每1000人年再发心血管事情分别为12.9、19.0和20.6。并且进一步剖析发现，处于第二分位数水平缓第三分位数水平者，较榜首分位数水平患者的累积无事情生存率更低（图4）。
图4: 基线脂蛋白(a)三分位数组校正后无事情累积生存率剖析
多要素Cox回归剖析显现，脂蛋白(a)与再发心血管事情危险独立相关（HR=2.01 ，95%CI：1.44~2.80, P<0.001）。此外，研讨还发现，SMART危险评分模型归入脂蛋白(a)，猜测心血管再发危险才能更强。据我国成人血脂反常防治攻略，关于脂蛋白(a)，正常人群中脂蛋白(a)通常以 30 mg/dl为切点，高于此水平者患冠心病的危险性显着增高。但这项研讨发现，脂蛋白(a) 在第二分位数（重心值15 mg/dl）较之榜首分位数（重心值5 mg/dl）即添加再发心血管事情危险（表1）。
表1: Lp（a）三分位数和Lp（a）每1-SD对复发性心血管事情的单要素和多要素Cox份额危险回归剖析
评论
在本研讨中，因为样本量大且需求长时间随访，研讨人员与没有复发事情的患者比较，RCVE患者的Lp（a）水平更高。此外，Lp（a）升高（两个三分位数较高）与CAD患者发作RCVE的危险相关（心血管逝世，非致命性卒中和中风）。随后的敏感性剖析进一步证明了这种相关。
RCVE发作或存在性别差异。依据性别进行的另一亚组剖析标明，Lp（a）对RCVE的猜测作用首要存在于男性中，这或许归因于受试者中的很大一部分（73.9％）是男性。或许需求对很多妇女进行进一步的研讨，以进一步说明Lp（a）与RCVE之间的详细联络。
RCVE发作或存在人种差异。据计算，Lp（a）与心血管危险之间的联系在约30 mg / dL的浓度下会发作显着的改变。但是，在这项研讨中，令人惊奇的是，与最低三分位数（5 mg / dL）的受试者比较，Lp（a）中三分位数（15 mg / dL）的患者也具有更高的RCVEs危险，这或许因种族差异所造成的。曾有研讨显现，非西班牙裔白人、我国人和日本人脂蛋白(a) 较低，而西班牙裔、非裔更高。
他汀类药物或不是我国CAD患者最佳的RCVE防备药物。众所周知，他汀类药物能够改进CAD患者的临床预后。当时攻略主张在已树立CAD的患者中运用他汀类药物，尤其是高强度他汀类药物。以往的研讨也标明，强度较高的他汀类药物医治优于较低强度的他汀类药物医治（首要针对西方人群），且显现出更好的临床作用。但是，与西方人群比较，东亚人群的基线LDL-C水平较低，他汀类药物的应对性好，但是却使他汀类药物的副作用明显加大。此外，最近的一项研讨显现，高强度他汀类药物疗法在我国人群中未显现出增强的临床效果。
总而言之，本研讨证真实二级防备医治下，Lp（a）与冠心病患者的RCVE危险独立相关，或是最适合用于防备RCVE的靶点。
参考文献：
1. Liu, H.H.; Cao, Y.X.; Jin, J.L.; Zhang, H.W.; Hua, Q.; Li, Y.F.; Guo, Y.L.; Zhu, C.G.; Wu, N.Q.; Xu, R.X., et al. Predicting Cardiovascular Outcomes by baseline Lipoprotein(a) Concentrations: A Large Cohort and Long‐Term Follow‐up Study on Real‐World Patients Receiving Percutaneous Coronary Intervention. Journal of the American Heart Association 2020, 9, e014581, doi:10.1161/JAHA.119.014581.
2. Liu, H.-H.; Cao, Y.-X.; Jin, J.-L.; Zhang, H.-W.; Hua, Q.; Li, Y.-F.; Guo, Y.-L.; Zhu, C.-G.; Wu, N.-Q.; Gao, Y., et al. Association of lipoprotein(a) levels with recurrent events in patients with coronary artery disease. Heart 2020, heartjnl-2020-316586, doi:10.1136/heartjnl-2020-316586.
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